手術を実施する病院に歯科部門あり
【全身麻酔下の手術を実施する場合】
このページは手術を実施する病院に歯科診療科がある場合を選んでいます。
A、Bどちらかの連携パターンを選択してください。
A.地域の歯科診療所と連携する場合 B.病院内の歯科で完結する場合
注意）ファイル種類の下の（ ）内が、ファイル名になります。
A:地域の歯科診療所と連携する場合
| がんの治療を実施する病院(歯科あり) | 歯科診療所 | ||||||
| 治療開始前 |
周術期口腔機能管理計画書 ＜周術期口腔機能管理計画策定料：300点＞ |
PDF (a1_1) |
WORD (a1_1) |
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| 連携開始 | 診療情報提供書（連携開始用）＜250点＞ | PDF (a1_2) |
WORD (a1_2) |
||||
| 入院前 | 周術期口腔機能管理報告書（Ｉ）：入院前＜周術期口腔機能管理料（Ｉ）：190点＞ | PDF (a2_1) |
WORD (a2_1) |
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| 入院中 |
周術期口腔機能管理報告書（ＩＩ） ：入院中 1号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩ）：300点＞ |
PDF (a3_1) |
WORD (a3_1) |
診療経過報告書＜算定なし＞ | PDF (a2_2) |
WORD (a2_2) |
|
|
周術期口腔機能管理報告書（ＩＩ） ：入院中 2号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩ）：300点＞ |
PDF (a3_2) |
WORD (a3_2) |
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|
診療情報提供書（退院用） ＜250点＞ |
PDF (a3_3) |
WORD (a3_3) |
|||||
| 退院後 |
周術期口腔機能管理報告書（Ｉ）：退院後 ＜周術期口腔機能管理料（Ｉ）：190点＞ |
PDF (a4_1) |
WORD (a4_1) |
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B:病院内の歯科で完結する場合
| がんの治療を実施する病院（歯科あり） | 歯科診療所 | |||
| 治 療 開 始 前 |
周術期口腔機能管理計画書 ＜周術期口腔機能管理計画策定料：300点＞ |
PDF (b1_1) |
WORD (b1_1) |
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| 入 院 |
周術期口腔機能管理報告書（Ｉ）：入院前＜周術期口腔機能管理料（Ｉ））：190点＞ | PDF (b2_1) |
WORD (b2_1) |
|
| 入 院 中 |
周術期口腔機能管理報告書（ＩＩ） ：入院中 1号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩ）：300点＞ |
PDF (b3_1) |
WORD (b3_1) |
|
|
周術期口腔機能管理報告書（ＩＩ） ：入院中 2号用紙 ＜周術期口腔機能管理料（ＩＩ）：300点＞ |
PDF (b3_2) |
WORD (b3_2) |
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| 退 院 |
周術期口腔機能管理報告書（Ｉ）：退院後 ＜周術期口腔機能管理料（Ｉ）：190点＞ |
PDF (b4_1) |
WORD (b4_1) |
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