手術を実施する病院に歯科部門なし
【全身麻酔下の手術を実施する場合】
このページは手術を実施する病院に歯科診療科がない場合を選んでいます。
注意）ファイル種類の下の（ ）内が、ファイル名になります。
病院内に歯科がない場合
| がんの治療を実施する病院(歯科なし) | 歯科診療所 | ||||||
| 連携開始 | 診療情報提供書（連携開始用）＜250点＞ | PDF (c1_1) |
WORD (c1_1) |
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| 治 療 開 始 前 |
周術期口腔機能管理計画書 ＜周術期口腔機能管理計画策定料：300点＞ |
PDF (c2_1) |
WORD (c2_1) |
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| 入 院 前 |
周術期口腔機能管理報告書（Ｉ）：入院前＜周術期口腔機能管理料（Ｉ）：190点＞
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PDF (c2_2) |
WORD (c2_2) |
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| 診療経過報告書（周術期口腔管理用）＜算定なし＞
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PDF (c2_3) |
WORD (c2_3) |
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| 入 院 中 |
（診療所より往診） 周術期口腔機能管理報告書（Ｉ） ：入院中 1号用紙 |
PDF (c3_1) |
WORD (c3_1) |
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（診療所より往診） 周術期口腔機能管理報告書（Ｉ） ：入院中 2号用紙 |
PDF (c3_2) |
WORD (c3_2) |
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| 退 院 後 |
周術期口腔機能管理報告書（Ｉ）：退院後 ＜周術期口腔機能管理料（Ｉ）：190点＞ |
PDF (c4_1) |
WORD (c4_1) |
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